PATOLOGIA

OTITE MEDIA ACUTA


Definizione
Per otite media acuta si intende un processo infiammatorio a carico dell'orecchio medio, caratterizzato dalla presenza di trasudato o essudato, talora purulento nella cassa timpanica.
Eziologia
I microrganismi maggiormente riscontrati nei processi infiammatori dell'orecchio medio sono rappresentati dallo Streptococco beta-emolitico, Streptococco viridans, Pneumococco, Streptococco albus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Decisamente meno frequente è lo Stafilococco aureo. Nei bambini di età inferiore a 5 anni predominano lo Pneumococco e l'Haemophilus influenzae. Un problema emergente, sebbene ancora marginale, è rappresentato dalle infezioni da Pseudomonas, soprattutto in soggetti sottoposti a terapia antibiotica prolungata. L'eziologia virale dell'otite si accompagna all'estensione dell'affezione della mucosa respiratoria all'orecchio medio.
Patogenesi
Se si eccettua il caso relativamente raro dell'introduzione traumatica di batteri nell'orecchio medio, vi è notevole accordo nel ritenere che la disfunzione tubarica abbia un ruolo importante nella patogenesi dell'otite media.

L'ostruzione tubarica può essere principalmente di due tipi:

meccanica
L'ostruzione meccanica si differenzia in estrinseca (ipertrofia adenoidea) o intrinseca, legata a processi infiammatori o allergici della mucosa tubarica
funzionale
Per ostruzione funzionale si intende la presenza di un'alterazione persistente delle pareti tubariche, legata a modificazioni delle proprietà elastiche nella porzione fibro-cartilaginea o a ipofunzione muscolare.

Questo ostacolo all'aerazione dell'orecchio medio provoca una raccolta di essudato nel suo interno, favorendo l'impianto di batteri provenienti dai tessuti infetti dal rinofaringe.

Otite media catarrale acuta


Per otite media catarrale si intende un processo infiammatorio dell'orecchio medio caratterizzato dalla presenza di liquido mucoso o sieroso nella cassa, secondaria a processi infiammatori del rinofaringe.
Nell'infanzia l'otite media catarrale è di solito secondaria ad adenoidite con disfunzione tubarica di tipo meccanico (ipertrofia adenoidea oppure ostruzione della tuba per edema flogistico). L'otite media catarrale dei bambini è quasi sempre bilaterale, per la posizione centrale delle adenoidi nel rinofaringe. Nell'adulto la patologia dell'orecchio medio è sostenuta per lo più da processi infiammatori delle prime vie aeree (riniti, sinusiti, tracheobronchiti) e può essere monolaterale.
Tale patologia ha un'incidenza più frequente nel periodo invernale e, a volte, essa può rappresentare l'esito di una otite acuta purulenta, nella quale la terapia antibiotica, pur avendo sterilizzato l'essudato batterico della cassa, non ha eliminato la secrezione asettica. I sintomi riferiti sono rumori endotici, ipoacusia mono- o bilaterale con senso di ovattamento auricolare, autofonia; il dolore non è frequente. Nell'infanzia i disturbi possono essere notati dai genitori, in quanto il bambino si fa ripetere le parole, tiene il volume del televisore più alto; inoltre, si notano distrazione ed irritabilità. Se a tali atteggiamenti si associano rinite ricorrente e/o ridotta respirazione nasale, la diagnosi di otite catarrale bilaterale secondaria ad ipertrofia adenoidea è verosimile.
L'otoscopia, specie al microscopio, può rilevare quadri timpanici molteplici: la membrana timpanica può essere retratta, con assenza del triangolo luminoso, di aspetto giallastro quando il fluido è sieroso o rosa quando esiste una parziale iperemia timpanica. Qualche volta se rimane aria nell'orecchio medio si può osservare un livello idroaereo.


I test uditivi rilevano una perdita trasmissiva iniziale ai toni bassi, in quanto la ridotta pressione nell'orecchio medio provoca un aumento della rigidità della catena timpano-ossiculare.
Il timpanogramma è quasi sempre piatto con riflesso stapediale assente; se è presente aria nella cassa, il timpanogramma può essere a campana con apice ridotto in ampiezza oppure, nelle fasi iniziali, normale ma spostato sui valori negativi.
Il trattamento, per avere buon esito, deve essere diretto alla correzione della causa di base oltre che al sollievo dei sintomi. Il trattamento sintomatico è rivolto al miglioramento dell'ostruzione, alla ventilazione dell'orecchio medio ed alla sostituzione del fluido con aria. A questo fine vengono usati decongestionanti topici ed orali, antistaminici e secretolitici.

Otite media purulenta acuta

L'otite media purulenta acuta batterica è una patologia frequente in età pediatrica. Si accompagna spesso a malattie esantematiche e delle prime vie aeree. Coinvolge soprattutto i bambini in età prescolare, con un picco tra i 2 e i 4 anni, e raggiunge un'incidenza maggiore nei periodi invernali.

Eziologia
I microrganismi più frequentemente riscontrati nell'otite media sono: lo Streptococcus pneumoniae, l'Haemophilus influenzae e la Moraxella (o Branhamella) catarrhalis. Queste ultime due specie mostrano, con frequenza crescente, ceppi produttori di beta-lattamasi, enzimi in grado di inattivare numerosi antibiotici caratterizzati dall'anello beta-lattamico; è stato calcolato che il 40% dei ceppi di Haemophilus influenzai e il 95% di quelli di Moraxella catarrhalis sono attualmente produttori di beta-lattamasi. Per quanto riguarda, inoltre, lo Streptococcus pneumoniae, che è un germe non produttore di betalattamasi, la sua sensibilità nei confronti degli antibiotici beta-lattamici tradizionali può essere ridotta dal fenomeno della "patogenicità indiretta"; esso consiste nel fatto che batteri saprofiti produttori di beta-lattamasi, e quindi inattivanti i comuni antibiotici beta-lattamici, possono rendere un patogeno, di per sé sensibile ad un antibiotico in vitro, resistente a quest'ultimo in vivo
Patogenesi
I batteri arrivano all'orecchio medio soprattutto per via tubarica, favoriti dalla presenza di iperemia ed edema della mucosa faringea della tuba di Eustachio. Questo ostacolo all'aerazione dell'orecchio medio provoca raccolta di trasudato ed essudato e favorisce l'impianto di batteri provenienti dal rinofaringe. In misura minore si possono avere infezioni per via ematica o per precedente perforazione della membrana timpanica.

L'otite media purulenta acuta evolve attraverso vari stadi:

Infiammazione
Il primo stadio dell'otite media acuta è caratterizzato da iperemia ed edema a carico del mucoperiostio dell'orecchio medio e della mastoide. Il timpano risulta iperemico lungo il manico del martello e l'anulus. Segue essudazione di liquido siero-fibrinoso nell'orecchio medio, che può aumentare fino a riempire la cassa timpanica esercitando, pertanto, una certa pressione contro la membrana timpanica. Con l'evoluzione della patologia, il timpano diviene sottile ed assume un colore rosso vivo, con protusione verso l'esterno della pars tensa e perdita dei punti di repere. Questi segni indicano che la perforazione del timpano è imminente. Il paziente avverte otalgia particolarmente marcata, gravativa con fitte, accompagnata da segni sistemici e febbre. L'ipoacusia, all'inizio modesta, va aggravandosi con la comparsa del versamento a carico dell'orecchio medio. In questa fase iniziale è indicato instaurare prontamente un'adeguata terapia antibiotica in associazione con decongestionanti per via nasale ed orale. Questo trattamento è necessario per risolvere l'ostruzione tubarica ed assicurare un drenaggio adeguato. Utile l'impiego di analgesici per alleviare il dolore. In alcuni casi è indicata una miringotomia, specie se l'essudato esercita una notevole pressione sulla membrana timpanica.
Suppurazione
Quando l'essudato della cassa diviene di tipo purulento, si parla di stadio suppurativo; il timpano protruso va incontro a rottura spontanea, solitamente a livello del quadrante antero-inferiore, occasionalmente nella metà posteriore; compare otorrea siero-ematica con secrezione purulenta più o meno densa di colorito giallo-verdastro. Questo quadro coinvolge l'orecchio medio e la mastoide, interessando le più piccole cellette; l'ispessimento della mucosa può causare il blocco completo dell'aditus ad antrum, impedendo un adeguato drenaggio della mastoide. Alla comparsa dell'otorrea, l'otalgia recede rapidamente, con riduzione dei sintomi generali e della febbre, mentre l'ipoacusia diviene più marcata. La palpazione in regione retro-auricolare può provocare dolore, qualora del materiale purulento risulti sequestrato nella mastoide. All'esame otoscopico si osserva la fuoriuscita, spesso pulsante, di materiale muco-purulento attraverso la perforazione del timpano. Radiograficamente, nelle prime fasi dell'otite media acuta suppurativa si osserva una opacità delle cellule mastoidee, dovuta alla presenza di liquido e all'edema della mucosa. In questa fase si possono eseguire esami colturali e relativo antibiogramma per effettuare una terapia mirata.
Complicanze
La principale complicanza della otite media acuta è la mastoidite, con interessamento secondario di seni venosi, meningi e labirinto; essa è dovuta al mancato drenaggio attraverso l'aditus ad antrum, per l'ispessimento della mucosa a livello del recesso epitimpanico. Nelle cellule mastoidee è presente una mucosa edematosa e granulomatosa con materiale muco-purulento; questo può portare ad un riassorbimento delle pareti ossee per fenomeni di lisi. Nelle fasi iniziali la patologia può essere reversibile, ma in molti casi si rende necessario l'intervento chirurgico per favorire il drenaggio delle secrezioni ed arrivare ad una risoluzione del processo infiammatolo, prima che si estenda alle meningi o al seno laterale.
Risoluzione
L'otite media purulenta acuta può risolversi senza esiti, con la chiusura della perforazione. La persistenza di secrezioni determina decalcificazione e riassorbimento osseo con iperplasia e granulazioni della mucosa. La perforazione diviene più ampia per la lisi tissutale. L'evoluzione più favorevole è la guarigione con una piccola area atrofica, che rappresenta un "locus minoris resistentiae", in quanto in queste zone di riepitelizzazione manca uno strato fibro-elastico. Talvolta l'otorrea cessa, ma rimane una perforazione timpanica. La perforazione presenta bordi ben delimitati e varie ampiezze. Le perforazioni timpaniche più ampie e situate nella "pars tensa" determinano una ipoacusia trasmissiva, con deficit uditivo di 20-40 dB. Al contrario, le perforazioni della "pars fiaccida" e marginali comportano un modesto danno uditivo. L'ipoacusia è l'ultimo sintomo a recedere, potendo persistere per 2-3 settimane. La terapia antibiotica spesso evita lo stadio suppurativo e la conseguente perforazione della membrana timpanica. Nella otite media, l'otalgia, che compare con l'ipoacusia e cessa con l'abbondante otorrea, non aumenta con la pressione sul trago o la trazione del padiglione, criterio differenziale per l'otite esterna purulenta. La terapia in questa fase, per essere certi della guarigione, deve tendere a prevenire le cause favorenti che hanno determinato il processo patologico. Per questo bisogna considerare sempre l'importanza di una buona aerazione dell'orecchio medio specie in corso di infezioni delle vie aeree superiori. Bisogna esaminare attentamente le fosse nasali e il rinofaringe, valutare la presenza di tessuto adenoideo ipertrofico o infetto ed eseguire eventualmente un intervento chirurgico di adenoidectomia con tecnica endoscopica. Utile è l'impiego di decongestionanti nasali e aerosolterapia per favorire un ritorno alla norma dell'orletto tubarico rinofaringeo.

Otite media acuta necrotizzante

Questa forma di otite media acuta è caratterizzata da un'evoluzione fulminante, associata ad estese zone di distruzione tissutale, che interessano l'orecchio medio, il timpano e gli ossicini. Si verifica nei bambini come complicanza di morbillo, influenza e, in modo particolare, scarlattina. Il meccanismo consiste nello sviluppo di una infezione necrotizzante della mucosa dell'orecchio medio e della mastoide, provocata dallo streptococco beta-emolitico.
La rapida evoluzione comporta la distruzione precoce della pars tensa della membrana timpanica. La necrosi del muco-periostio è spesso causa di perdita degli ossicini (soprattutto il processo lungo dell'incudine). Si possono sviluppare fenomeni di osteomielite a carico dei tegmen tympani e della parete del seno. La sintomatologia è ingravescente con otalgia e febbre; data la precoce rottura della membrana timpanica, la prima manifestazione può essere una secrezione maleodorante e purulenta del condotto uditivo esterno. Il reperto più tipico è la perforazione centrale della membrana timpanica fino ad interessare l'intero timpano. Attraverso la perforazione è possibile osservare direttamente la cassa e il suo contenuto. La terapia antibiotica deve essere tempestiva ed a dosi elevate. La terapia chirurgica non è indicata nella fase acuta, ma può essere necessaria per eliminare zone di necrosi ossea, che causano il persistere dell'infezione e dell'otorrea.

Otite media acuta emorragica o miringite bollosa emorragica

E' una infiammazione virale con iperemia, che interessa principalmente la membrana timpanica; è frequente in corso di epidemia influenzale, in caso di morbillo, parotite e mononucleosi. Abitualmente sono colpiti i bambini. La sintomatologia è caratterizzata da intensa otalgia, febbre e manifestazioni generali di infezione virale.
L'otalgia è caratteristica perché è seguita da fuoriuscita di gocce di sangue rosso vivo dal condotto uditivo esterno (otorragia); all'otoscopia si evidenze la presenza di bolle sierose ed emorragiche sulla superficie della membrana timpanica; l'otorragia è legata alla rottura delle bolle. Con adeguata terapia si assiste di solito a risoluzione completa senza esiti.

Otite media acuta nei lattanti

E' una particolare forma clinica di otite media che insorge nelle prime settimane di vita. Essa è dovuta alla particolare forma anatomica della tuba in tale epoca, che favorisce il rigurgito di latte nella cassa timpanica. Per l'età del paziente ed i segni otologici modesti, la malattia può essere sottovalutata oppure dominata da altra sintomatologia che non richiama patologia dell'orecchio medio. Infatti, i piccoli pazienti presentano vomito, diarrea, agitazione e pianto, che si associano a deperimento organico generale. In presenza di un tale quadro, non giustificato da altra patologia, bisogna pensare ad una otite media.

Otite tubarica acuta

Questa è una patologia secondaria per continuità ad un processo infiammatorio della mucosa rinofaringea. Si riscontra abitualmente in concomitanza di rinofaringite acuta, rinite allergica o sinusite acuta. Nei bambini si associa frequentemente ad un'adenoidite con iperplasia infiammatoria. Altri fattori favorenti sono: deviazione posteriore del setto nasale, stenosi della tuba di Eustachio, palatoschisi, paralisi dei muscoli palatini e tumori del rinofaringe.
La condizione anatomo-patologica consiste in congestione, edema ed infiltrato cellulare. Una malattia grave o prolungata è in grado di produrre danno o perdita delle ciglia. Quando l'infezione si estende all'orecchio medio, si crea un quadro di otite media acuta secretiva o batterica.
Il sintomo iniziale è rappresentato da un suono penetrante o esplosivo, udito mentre si sbadiglia o si deglutisce. Con l'avanzare della malattia, viene riferito un senso di pienezza dell'orecchio medio, associato ad una diminuzione di udito. Questa viene descritta il più delle volte come sensazione di corpo estraneo nel condotto uditivo esterno, abitualmente non è presente dolore, anche se spesso i piccoli pazienti lamentano lieve otalgia. Spesso è presente acufene, a bassa tonalità, paragonato ad un ronzio o ad un suono di conchiglia di mare. L'acufene può essere continuo o pulsante. Frequentemente si associa autofonia.
L'otomicroscopia può evidenziare retrazione della membrana timpanica, caratterizzata da prominenza del manico del martello con scomparsa del triangolo luminoso. La membrana timpanica assume aspetti diversi a seconda del tipo di secrezione che si accumula nell'orecchio medio. Essa ha un aspetto giallastro quando le secrezioni sono sierose, se invece rimane aria si può avere un livello idroaereo. I test uditivi evidenziano una ipoacusia trasmissiva dovuta ad una ridotta pressione nell'orecchio medio con timpanogramma spostato sui valori negativi.
Nei casi cronici è preferibile rimuovere il liquido chirurgicamente, praticando una miringotomia ("incisione radiale a livello della porzione anteriore della testa del martello").
Per ottenere un drenaggio e un'aerazione in corso di otite media per periodi lunghi si applica un tubo di ventilazione. Il trattamento, per avere un buon risultato, deve essere mirato alla correzione della causa di base oltre che al miglioramento dei sintomi. La rimozione chirurgica delle adenoidi cronicamente infette o ostruenti è indicata nei bambini. Il trattamento sintomatico è rivolto al miglioramento dell'ostruzione, alla ventilazione dell'orecchio medio ed alla sostituzione del fluido con aria. A questo fine vengono utilizzati decongestionanti topici e orali.
Altro trattamento molto efficace sia in fase post-acuta, per ventila la cassa del timpano, sia in fase cronica, come intervento curativo, sia come prevenzione, è rappresentato dalle insufflazioni endotimpaniche. Le metodologie più comuni sono: la manovra di Valsalva, il metodo di Politzer e il cateterismo tubarico.

Barotrauma acuto

Importanti variazioni pressorie da rapidi cambiamenti di altitudine, come durante il volo o nell'immersione subacquea, possono riguardare l'orecchio medio e la mastoide; questo avviene sia nel caso in cui la tuba di Eustachio sia interessata da un processo infiammatorio o da altra causa ostruente, sia per cattive manovre di compensazione. Nel caso del volo aereo, nella fase di ascesa la pressione dell'orecchio medio diminuisce, mentre nella fase di discesa l'azione opposta può non avvenire. Ciò può essere legato ad un edema dell'orifizio faringeo della tuba di Eustachio che, agendo da valvola vibrante quando vengono raggiunte pressioni atmosferiche più elevate, impedisce il normale passaggio d'aria verso l'orecchio medio. La ridotta pressione d'aria nell'orecchio medio provoca un processo infiammatorio di origine traumatica della mucosa timpanica, con retrazione del timpano. Se non viene eliminato il vuoto, si produce del liquido e si possono verificare piccole emorragie sul timpano o sulla mucosa dell'orecchio medio. I sintomi consistono in fastidio, dolore, acufeni e lieve sordità. Il trattamento ideale per questa patologia consiste nel raggiungere, in una camera pressurizzata o in un velivolo, un livello pressorio che consenta una buona ventilazione e, successivamente, nel determinare un lento aumento di pressione per permettere all'orecchio medio di essere insufflato. Durante il volo o la salita in montagna sono utili la deglutizione e la masticazione, manovre, queste, vantaggiose anche nella discesa, per aiutare a mantenere la tuba pervia.
Esaminiamo ora ciò che avviene durante una immersione subacquea, attualmente causa di frequentissimi barotraumi data la notevole diffusione di questa attività sia sportiva che professionale.
Durante la discesa, l'aumento della pressione esterna determina una introflessione del timpano che, se non compensata da un equivalente aumento di pressione nell'orecchio medio, porta alla sua rottura. In una certa percentuale di soggetti, l'iniziale rarefazione del contenuto gassoso dell'orecchio medio richiama aria dal faringe attraverso l'orifizio tubarico, creando così una compensazione spontanea. Tuttavia, nella maggior parte dei casi ciò non si verifica, per cui diventa necessario attuare delle specifiche manovre che aumentino la pressione a livello rinofaringeo (deglutizione, masticazione, manovre di Valsava o Mercante-Odaglia). In tal modo l'aria, attraverso i condotti tubarici, riesce ad equilibrare i valori pressori dell'orecchio medio con quelli esterni. L'introflessione del timpano comincia a diventare dolorosa (otalgia) quando la differenza di pressione è pari all'incirca a 150 mmHg, mentre tra 300 e 600 mmHg può intervenire la rottura. Ricordiamo che una atmosfera equivale a 760 mmHg.
Questi valori di tolleranza pressoria possono essere raggiunti, durante l'immersione, nello spazio di qualche secondo. S'intuisce, quindi, come le manovre di compensazione debbano essere eseguite subito dopo l'inizio della discesa al minimo fastidio e non già, come fanno molti sub, quando si avverte dolore. Infatti, se la discesa è molto rapida e la compensazione non è frequente, la crescente differenza di pressione chiuderà irrimediabilmente il condotto tubarico a tal punto che nemmeno energiche manovre di compensazione potranno più risolvere la situazione. Sarà opportuno, in tal caso, risalire di qualche metro per permettere alle tube di riaprirsi. Infatti, mentre l'apertura tubarica durante la discesa molto spesso deve essere forzata con le manovre precedentemente citate, durante la risalita la fuoriuscita dell'aria dell'orecchio medio nel rinofaringe avviene passivamente all'incirca ogni 0,5 metri di ascesa. Taluni individui, circa l'1%, possiedono un'elevata resistenza della cartilagine tubarica, essendo così potenzialmente soggetti a barotraumi anche in fase di risalita (estroflessione timpanica). In tale situazione di aumento pressorio nell'orecchio medio, anche la finestra rotonda (delicata membrana che assieme alla finestra ovale separa l'orecchio medio da quello interno) può subire una flessione (introflessione) con turbolenza del fluido dell'orecchio interno, stimolazione vestibolare unilaterale e vertigini durante la risalita.
Risulta ovvio che qualsiasi affezione, anche banale, che impedisca l'uguagliamento pressorio a livello dell'orecchio medio non consente l'immersione. Per esempio, una rinofaringite in atto determinerà un restringimento della cavità tubarica.
Vediamo ora quali sono gli eventi fisio-patologici che caratterizzano l'evoluzione di un barotrauma dell'orecchio medio. Inizialmente, si produce una congestione della mucosa con eventuale presenza di trasudato o versamento emorragico localizzato. L'interessamento del timpano diviene progressivamente totale e, se la differenza pressoria persiste, si ha la rottura. Le manifestazioni cliniche sono rappresentate dal dolore, via via crescente di pari passo alla depressione timpanica, che diventa violento, trafittivo, e dalla perdita di modiche quantità di sangue (otorragia) quando la membrana si rompe. Inoltre, possono insorgere disturbi labirintici (vertigini ed offuscamento della vista) dovuti al brusco ingresso dell'acqua nell'orecchio medio. Ripetuti barotraumi timpanici possono, a lungo andare, condurre ad irrigidimento della membrana timpanica e diminuzione dell'udito.
Con la definizione di "reversed ear" s'intende una situazione in cui viene impedito l'uguagliamento pressorio nel condotto auricolare esterno. Le cause possono essere molteplici: un tappo di cerume, residui detritici di un'otite esterna o un cappuccio della muta troppo morbido che comprime l'ingresso del canale auricolare. In questo caso, la progressiva depressione condurrà alla formazione di bolle emorragiche ed eventualmente alla rottura timpanica. Inoltre, l'eventuale tappo di cerume potrà prima impedire l'uguagliamento di pressione e poi cedere di colpo quando la pressione esterna sarà diventata rilevante, portando anche in questo caso alla rottura timpanica.


Più gravi, ma fortunatamente anche più rari, sono i barotraumi a carico dell'orecchio interno che possono essere causati da: barotraumi dell'orecchio medio; violenti movimenti della staffa a seguito di brusche manovre di compensazione. Essi possono avere conseguenze gravi a carico della finestra ovale o rotonda e portare ad alterazioni della funzionalità cocleare e vestibolare (improvvisa o graduale diminuzione/perdita dell'udito, vertigini, ecc.).




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